社会医疗保险模式范文篇1
论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managedcare)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(hmo)、优先服务提供者组织(ppo)和服务点计划(pos)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(hmo)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。
社会医疗保险模式范文篇2
【关键词】农民工；医疗保险；模式；制度
农民工是我国制度变迁与社会转型期间所出现的特殊群体，特指具有农村户口，却在城镇务工的劳动者。改革开放以来，随着经济体制的改革和社会制度的转变，农村的经济体制也发生根本性的变化，农民不再被限制在农村的土地上，农村劳动力进入城市的限制被逐渐的消除，一种新的流动性很强的劳动力群体渐渐发展壮大起来，这一群体在我国经济建设中发挥的作用也越来越大。随之而来的本来就建立在城乡二元体制上的社会保障问题开始逐渐的显现出来，农民工面临的一系列的保障问题亟需得到解决，虽然全国各地都有开创性的探索，建立起不同的农民工保障模式，但是对于农民工这样一个流动性很强的劳动群体来说，保障模式的差异化使他们的保障权益得不到延续而常常中断，特别是在医疗保险方面的权益
一、农民工医疗保险的现状
（一）基于问卷调查的分析
通过对安徽阜阳市部分外出务工人员进行走访和问卷调查，从不同的年龄阶段、不同的学历层次、以及对相关社会保障的法律法规了解程度、是否知道有哪些社会保险险种和参加那些险种等方面进行对比分析。
从表1中得出在所调查的农民工主要参加的医疗保险为新型农村合作医疗保险并且其中以建筑业和工业为主，而参加城镇医疗保险的以商业和服务业以及餐饮业为主；从表2可以看出，对于社会保险相关政策以及法律法规的了解以仅仅听说或者根本没听说过为主，其中对于基本医疗保险没听说过的人占33.3%，听说过的占26.1%，可见农民工们对于相关法律法规及政策了解甚少；从表3和表4可以看出随着学历的增长，参加医疗保险的可能性增加，与用人单位签订劳动合同的可能性也会增加，但是小学及以下没参加过医疗保险占76.9%，签订过合同的比例占23.3%。由此可见农民工自身的文化素质水平对于医疗保险的参保率有着重要影响。
（二）基于问卷分析得出的农民工医保存在的问题
1.农民工医疗保险制度建设不完善，农民工社会保障没有一个完备的制度规范。随着农民工数量的猛增以及国家对于农民工问题的重视，各地纷纷制定解决方案和措施，但这些方案实施毕竟只是探索性的，实际执行过程中都是相互独立的，当农民工从一个地区转移到另一个地区时，原先参加的医疗保险制度不适用于迁入地的医疗保险制度，如果要继续参加医疗保险，必须重新缴费，这对于本身收入就不高的农民工来说，参保反而加重他们的负担。
2.保障水平低，依然存在看病难，看病贵的问题。尽管各地对于农民工的医疗保险都有相关的保障政策，但是就目前的保障水平来看，农民工本身劳动力素质低下，收入水平低。此外，由于其从事的工作危险性高，时常会发生工伤事故，平时生病也是不可避免的，据调查显示，有36.4%的农民工生过病，甚至多次生病，但其中有59.3%的人不愿去看病而是靠自己的体质硬挺过去。然而其他40.7%的人不得不花钱去看病，但看病支出的大部分费用都是自费，用工单位为他们支付的不足实际看病费用的1/12。
3.流动性大，参保缴费的延续性差。农民工其本身就具有很强的流动性，但对于不同工种，不懂行业的农民工来说，其流动性又有所差别，其中以手工技术型的农民工流动性比较大，特别是建筑行业的农民工。他们在一个地方进行一定工期的工程一般是2至3年的时间，工程完成后将会转移到下一个地方，可以说农民工没有固定的长期居所，这对于他们参加医疗保险的缴费来说是不利的，即使是参保了，转移到下一个地方后可能就会中断缴费，如果再重新缴费的话，农民工就会损失已经缴过的医保费用。
4.文化水平低，法律知识淡薄，维权难。由于城乡教育水平的差距，农村劳动力的素质普遍低下，加之自身文化水平的限制，农民工对社保制度的相关规定和政策不了解，甚至可以说是空白，对于医疗保险的缴费待遇等不能够自主独立去解读理解，多数情况下都是用人单位或者说是政策出台者怎么说就怎么办，这会给农民工一种政策无知，农民工的参保积极性低。由于用工单位处于成本和经济效益的考虑，对于医疗保险的缴费工作存在一定的抵触情绪，加之农民工自身的对于医疗保险缴费和待遇的不了解，不愿意参保，用工单位也会利用这点不缴纳保险费用。但出现伤病后，农民工没有参加医疗保险，损失全部由自己承担。
二、我国当前存在的几种农民工医疗保险模式的评析
（一）新型农村合作医疗保险模式。
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。这一模式是目前农民工医疗保险使用最普遍广泛的一种模式，以阜阳市临泉县为例来看：
新农合资金筹集由中央财政补助，省县级财政配套，农民个人缴纳三部分组成。中央财政补助、省、县级财政配套240元，农民每人每年缴纳50元，合计290元。2013年新农合中农民个人缴费提高至每人每年缴纳60元，财政补助资金相应提高。
新农合的待遇标准非为住院补偿和门诊补偿两大部分，其中门诊补偿分为慢性病门诊补偿、普通门诊补偿、大额普通门诊费用补偿及其它补偿。关于住院补偿中各类医疗机构住院的可报费用的补偿比例如表5所示。
（二）纳入城镇医疗保险的模式。
该模式以镇江市为典型的代表，这种模式是对外来户籍的农民工按照本市城镇职工医疗保险的一定标准来参加医疗保险。纳入城镇医疗保险的大致缴费标准：单位中有农民工的，农民工个人每人每年缴纳50元，用人单位每人每年250元；灵活就业的农民工缴纳150元。若有固定住所、且持本市一年以上暂住证的农民工，可享受财政补贴100元。农民工参加城乡居民合作医疗保险后，具备条件时也可补缴一定保费后转入统账结合的基本医疗保险。纳入城镇医疗保险的农民工办理基本医疗保险和大额医疗保险，并且建立个人账户享受基本医疗保险统筹账户基金和大额医疗保险基金支付的医疗待遇。
（三）单独的农民工医疗保险模式。
这种模式针对农民工单独设立，与纳入城镇医疗保险模式明显不同的是该模式是将外来务工的农民工在医疗保险从参保中独立出来，单独建立适用于在本市工作的农民工，该模式主要以上海市为典型代表。上海市2002年9月1日开始实施《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，对于外来从业人员实行综合保险，但从事家政服务、农业劳动及按引进人才规定引进的人员除外，农民工个人不缴费，不设个人账户，企业所缴的费用进入社会统筹账户。待遇标准为：起付标准为上年度全市职工年平均工资的10%，从08年1月1日起，从2682.3元调整至1500元，以上的部分由综合保险基金承担80%、个人自付20%。但是参加这种医疗保险模式的农民工的医保关系不可转接。
（四）将农民工医疗保险与养老、工伤、失业捆绑在一起的综合模式
该种医疗保险模式是对于外来务工人员采用混合的医疗保险，对于外来务工人员，保险覆盖对象除了农民工之外还包含其他的外籍从业人员，并且其覆盖的对象不仅含有基本医疗保险，还包括工伤、生育医疗、住院医疗。缴费的比例是按照本人月工资总额的一定百分比确定，建立用于门诊的个人账户，住院医保与农民工医保中的费用一部分用于门诊，其余进入大病统筹账户基金。单位和个人都缴纳费用，个人缴费一部分进入社区门诊统筹基金。
（五）几种模式的简单总结
以上几种模式是不同地区对医疗保险的创新和实践，在某个城市或者地区是一种比较符合实际的医疗保险模式，有的建立个人账户，有的不建立个人账户，对于经济较为发达的地区来说可能不会建立个人账户，而且缴费标准和待遇的层次都有所差别。但是各地不同的医疗保险政策，以及对于医保关系不可转移的规定，对于以流动性为特征的农民工来说会是一种流动的阻碍，同时参差不齐的缴费标准对于农民工的缴费积极性也会有一定的影响。另外，这些保险模式只是对当期在本市务工的农民工提供保障，一旦他们回到自己的家乡，医疗保险对其就不会起到保障的作用。虽然新农合是目前比较普遍的农村医保模式，但是新农合本身还存在着标准不统一，保障水平不高，社会满意度不高等问题，仍需不断完善。这些模式也没有考虑到农村劳动力对于医疗保险的真实需求。
三、对于存在的问题的几点建议
（一）继续深化医疗保险改革，完善医疗保险制度
针对目前现存的各种农民工医疗保险模式的实践与尝试，将各模式中存在的共性进行整合，从中寻找新的模式探索，另外也可以就某一模式成功试点后进行推广。除了推广行之有效的医疗保险模式外，我国当前的医疗保险制度需进一步完善，在农民工医疗保险制度中要打破城乡二元化的不平等体制，在保基本的基础上，逐步提高农村医疗保险的待遇水平，实现社会公平。
（二）加强医疗保险相关政策宣传度以及相关法律法规在农民工中的普及
当前我国在社会保障方面的法律法规已经处于一个比较完善的阶段，一个国家的社会保障制度的发展程度与是否拥有相关的法律法规的明文规范以及完善程度有着重要的联系。尽管有了相对完善的法律法规，但是其在群其中的普及程度不高，这对于本身文化水平不高的农民工群体来说，使他们了解和接受相关政策并运用法律法规来维护自身的权利是困难的，相关的政府部门应加大政策的普及度和了解度，加强普法活动，加强医疗保险相关政策制度的执行力度。
（三）依据先进的管理信息系统技术对农民工医保关系进行系统的信息管理
当前对于农民工医疗保险关系的转移和管理是在农民工流动性强的情况下所面临的难题之一，如何很好的处理农民工的医疗保险关系的转移以保障农民工医疗保险关系的延续性，使农民工在不同的地区间流动而不会对医保的补偿待遇造成损失，这就需要一个能在全国内联网的管理信息系统，这个系统能依据农民工的身份证信息建立医疗保险参保信息库，以这个信息库为基础实现对农民工医疗保险关系的动态管理，实时掌握参保情况。
参考文献
[1]郑功成.农民工的权益与社会保障[J].中国党政干部论坛，2002（8）.
[2]张玲玲.关于农民工医疗保险制度的思考[D].北京联合大学生化学工程学院，2009.
[3]岳华.农民工社会保险需求现状与对策研究[J].农村经济，2012（8）.
[4]杨风寿.我国农民工社会保障问题研究[J].安徽广播电视大学学报，2009.
[5]侯文若.社会保险[M].中国劳动与社会保障出版社，2011（7）.
社会医疗保险模式范文篇3
关键词：商业保险公司；社会医疗保险；管理模式
Abstract：Establishingandperfectingthemedicalinsuranceisadevelopmentplanwhichisrelatedwiththenationaleconomyandsocialwelfareandithasveryimportantsignificanceinpromotingsocialdevelopment.Atpresent，thetargetofuniversalmedicalinsurancehasbeenbasicallyrealized.Themanagementmodelofcommercialinsurancecompanies’participatinginsocialmedicalinsurancehasbecomeoneofthedevelopmentmodelsforthenextphase.Meanwhile，hisdevelopmentmodelisfacedwithsomepredicamentsduetotheinfluenceofvariousfactors.Thispapermainlyanalyzesthetheoreticalbasisofcommercialinsurancecompanies’participatinginsocialmedicalinsurancemanagement，managementmodelofcommercialinsurancecompaniesparticipatinginsocialmedicalinsuranceintypicalareas，andputsforwardcorrespondingpromotionmeasures.
KeyWords：commercialinsurancecompanies，socialmedicalinsurance，managementmodel
中图分类号：F840.625文献标识码：B文章编号：1674-2265（2013）11-0076-04
收稿日期：2013-10-15
基金项目：本文得到江苏省高校优势学科建设工程资助项目审计科学与技术预研究课题（YSXKKT14）、江苏省高校哲学社会科学重点研究基地金融风险管理研究中心（苏教社政[2010]9号）资助。
作者简介：张杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究员，经济学硕士，南京审计学院金融学院教师，研究方向为财务与金融创新。
一、我国商业保险公司与社会医疗保险的现状
近年来，随着我国国民经济的发展以及改革开放的深入，建立并完善医疗保险成为关乎国计民生的发展计划，对于保障我国居民的生活稳定、促进社会发展有着十分重要的意义。
目前，我国很多地区开始进行商业保险公司参与社会医疗保险管理的有关实践，就现阶段来看，在全国范围内已经形成4种具有代表性的保险运作形式，包括湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式。
（一）湛江模式
为了提高基本医疗保障体系的覆盖率，2008年7月，湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”，在该种运作体系中，由政府与人保健康同时参与运作，这就基本实现城镇居民、农村居民、公务员的统一参保，覆盖人群已经超过湛江市人口的85%。湛江市城乡居民医疗保险实施的是一种“个人缴费联合政府补贴”的形式，其保险基金包括家庭账户和统筹账户两个部分，统筹账户中部分支付业务由人保健康进行管理。其缴费的30%用于直接购买大额医疗补助保险，其余的70%则用于购买基本医疗保险。考虑到商业保险机制具有风险控制的特征，因此，其保险限额也提升至2万元。根据湛江市参保档次进行计算，居民每年只需要缴纳20—50元的费用，社保局就可以提取其中的6—15元来购买人保健康的补充医疗保险。湛江模式有效地提升了公共服务和行政效率水平，让有限的医疗资源得到最大限度的应用，基本实现公司、社保部门、定点医院之间的优势互补，因此，湛江模式也是商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的成功典范。
（二）新乡模式
新乡模式于2004年4月正式启动，该种模式由新乡政府与中国人寿保险股份有限公司合作完成，市政府设置新型农村合作医疗小组，负责辖区内部医疗的宣传、组织领导以及发动工作。中国人寿保险股份有限公司则负责基金的运营和管理，包括新型农村合作医疗基金清单的审核、医疗专用账卡的建立、支付手续的编审、补助的审核、基金的管理等，并为各个县、市、乡、镇提供补助支付窗口，为居民提供相应的医疗保险服务。其运行模式为：政府出资委托保险公司负责医疗基金管理和支付的业务，保险公司则负责案件审核、理赔和支付服务。这种直接利用保险公司管理平台和服务网点的模式降低了政府经营管理的成本，减轻了政府办公机构的压力，缩短了案件的审核时间，改善了结算工作流程，减轻了居民的负担。该种模式已经得到了当地政府和居民的认可，截止到2012年底，新乡市新农合参保率已经超过99%，取得了良好的效益。
（三）江阴模式
江阴模式最早源于2001年，在当时，江阴市政府就在全市范围内启动新型农村合作医疗制度，建立了一种政府推动、保险机构运作、行政部门监控、覆盖城乡的农村医疗保障体系，承保方为太平洋人寿保险公司江阴分公司，制度实施当年，参保覆盖率已经超过85%。该种模式的运作思路为：商业保险公司与政府部门签订契约，其中，商业保险公司负责医疗保险业务的运营，政府部门则负责整个医疗基金的征收，并对医疗制度各个当事者进行规范和监管。实际上，这种制度的本质就是新型农村医疗商业保险公司的一种受托管理模式。该种模式的基金实行的是一种两条线收支和管理的模式，保险公司可以充分地发挥出其专业优势，对补偿标准进行科学的测算，并成立业务管理中心，对整个基金的运作实施全面的领导。整个基金的运作模式实施的是一种“单独立户、封闭运作、专款专用”的形式，保险公司不享受基金收益，也不需要承担基金风险，其管理费用也主要由财政支付。
就现阶段来看，江阴模式参保对象已经扩大至外来务工人员，保障功能也由医疗保障全面扩大至健康保障，同时，保险公司也以农民的需求为出发点，实施门诊补偿和返还制度，完善了关于大病的补偿制度。在这种模式下，保险公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件设施和软件功能得到了不断的完善，居民满意度得到有效的提高。
（四）厦门模式
厦门是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。早在1997年，厦门市政府就出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，商业保险部分由太平洋人寿保险公司厦门分公司承保。厦门模式的职工补充医疗保险以一种“集体参保”的模式实行，超出的部分由太平洋人寿保险公司承担，保险公司则根据“社会化管理及商业化运作”的方式实施保障。具体的方式为：太平洋人寿保险公司厦门分公司负责商业补充保险部分，职工医疗保险中心为投保人，为居民参保，居民医疗花费在4万元以内，由专项资金负责，超过4万元以上则由商业保险公司支付90%、个人支付10%。实质上，厦门模式实行的是一种“征、管、监”三权分离的运作模式，保险资金由政府部门征收和筹集，在劳动部门、卫生局和社会保障局的监督下，保险公司为居民提供一种第三方的管理服务，这就在很大程度上提升了保险资金的利用效率。在近年来全民医保工作的推进下，为了提供更加完善的服务，保险公司也不断地加强信息化服务体系的建设，目前，已经全面实行网上审核报销流程，理赔时间也大幅缩短，取得了良好的成效。
二、几种典型商业保险参与社会医疗保险管理模式的比较
湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是这几种模式将政府和市场主体的优势充分地发挥出来，这不仅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能够提高居民的满意度，下面就综合几种模式的特征进行深入分析。
（一）商业保险公司参与社会医疗保险业务类别的划分
1.商业保险参与城镇居民新农合医疗保险。在以上几种模式之中，厦门模式的覆盖面更加广泛，而江阴模式与新乡模式的运作效果更加显著，这两种模式的差别不大，均为政府主导监督和检查，保险公司提供服务，在这两种模式下，保险公司并不需要承担亏损的风险。其实质就是由政府购买保险公司服务来实现为居民提供专业的一种过程，与传统的模式相比，这种新型模式具有一种显而易见的优势。湛江模式即将居民医疗保险与新农合合并运行的模式，保险公司同时参与到整个运作过程中，这就实现了城镇居民、农村居民、公务员、城镇职工统一参保的目标。湛江模式是继厦门模式后又一个成功的运营模式。
2.商业保险公司参与基本医疗和补充医疗保险。厦门模式与湛江模式是一种典型的通过基金管理进行运作的模式，两者相比而言有一些不同。在厦门模式中，商业保险公司承担补充医疗保险的业务，从1997年起，厦门市就在不同的居民中推广了这种保险模式，到2012年底，厦门市城镇职工、城乡居民补充保险已经全部由平安保险厦门分公司承担。在湛江模式中，已经建立了以基本医疗保险为主，大额医疗补助为辅的一种全民医疗保障体系，人保公司湛江分公司同时参与基本医疗和补充医疗保险的服务。
（二）商业保险公司参与社会医疗保险方式的划分
1.基金管理型。基金管理型也称之为委托管理型，该种模式即政府将保险业务委托至保险公司，与保险公司签订协议，由保险公司为居民提供服务。在基金管理模式下，保险公司不需要承担风险，只要按照政府部门的规定进行报销、结算、审核即可，保险基金的透支风险和基金赤字均由政府承担。新乡模式、湛江模式均属于基金管理型。
2.保险合同型。保险合同型也称之为社会再保险型，即政府使用筹集的资金为参保人投保的一种形式，在赔付比例、保险责任以及赔付限额协商完成后，政府与保险公司签订正式协议，保险公司即可按照协议规定为投保人提供服务，在这种模式下，基金的透支风险需要由保险公司自行承担。江阴模式就是典型的保险合同型。
3.混合型。混合型的方式是一种介于保险合同与基金管理方式之间的新型模式，保险公司负责保险基金的运作，并收取一些费用，在这种模式下，基金的风险由保险公司和政府按照相应的比例进行分摊，保险公司与地方政府共同承担基金的投资风险。厦门模式就是典型的混合型模式。
三、我国商业保险公司参与社会医疗保险机制的设计
结合国内外的经验可以得出，使用保险合同合作形式承办大病医疗补充保险，使用基金管理合作形式来承办居民基本医疗保险是一种理想的保险机制。
（一）保险合同型承办大病医疗补充保险
1.政府需要承担的责任。首先，为了全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的模式，政府必须建立有效的竞争机制，同时要完善保险公司的准入和退出机制。良好的竞争机制能够促进社会保险的发展，也能够提升保险公司的危机感和竞争意识，这样才能够为居民提供更加完善的服务。此外，政府部门也要加强与保险公司的协商和沟通，明确好双方的责任以及保费的数额，并划分好社会保险和商业保险的具体保障范围。在范围的划分方面，可以借鉴湛江模式和厦门模式，但是具体的金额则要根据当地的经济发展水平，由政府部门和保险公司共同商定。在委托的过程中，政府要发挥主导地位，维护好参保的政策，保持好财政专户管理体制。
2.政府要为保险公司的承保做好后续的宣传工作。如果保险公司只需要承担大病医疗保险，政府可以为其提供专项服务窗口和工作人员；如果保险公司医疗保险基金，政府可以为其提供统一的办公场所。同时，政府在平时的工作过程中也要帮助保险公司做好宣传工作，帮助保险公司拓展业务。此外，政府还要建立一种信息管理披露制度，将商业保险的账目公开，同时对医疗服务机构建立一种统一的测评标准，这样既可提升保险的透明度，也能够提高保险公司的服务质量。
3.保险公司需要承担的责任。在与政府进行合作的过程中，保险公司需要派出专业的服务人员办理相关的业务，为居民答疑解惑，纠正医疗服务方的不法行为，同时也要发挥对医疗服务的定价权，选择适宜的医疗服务机构。就现阶段来看，我国医疗服务机构包括三级医疗机构、二级医疗机构和乡镇、社区医疗机构几种，保险公司可以根据实际情况与不同的医疗机构签约，这样就可以为居民提供一种优质便捷、价格合理的服务。
（二）基金管理模式参与城乡医疗保险
城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，保险公司也难以达到这种要求，将基金管理模式应用在其中就能够很好地解决这一问题，这种模式具体运行的注意事项包括：
1.政府需要承担的责任。在该种模式中，政府要建立完善的竞争机制和保险公司准入、退出机制。目前我国参与社会医疗保险的保险公司数量很少，考虑到以后的发展，政府必须鼓励更多的公司进入这一市场中，将选择的权利交给居民。同时，政府也要建立完善的信息管理制度，拟定好管理费用。
2.保险公司需要承担的责任。在基金管理模式中，保险公司仅需要负责支付和案件审核服务，在基金安全方面，保险公司需要进行详细的测算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能够帮助政府及时地调整相关的政策。
四、促进商业保险公司参与社会医疗保险管理配套政策研究
（一）保险公司参与的积极性
目前，国外发达国家已经制定了一系列的措施来促进商业保险公司参与社会医疗保险，但是我国相关的政策还不够完善，为此，在下一阶段可以制定如下的措施：
1.采取税收激励政策。政府可以降低商业保险公司营业税的税率，对于承办的社会保险部分可以免征营业税，为了鼓励企业为员工购买医疗保险，可以对企业采取税费优惠的方式，提高企业主动参保的积极性，也能够保证企业员工的福利。
2.改进医疗费用支付模式。就现阶段而言，我国多数地区仍然实行的是按项目付费的形式，虽然这种方式较为简便，但是难以适应社会的发展。实际上，医疗费用支付的形式直接影响着合作模式下商业保险公司的收益，因此，在下一阶段，必须要寻找出一种适宜的医疗费用支付模式。
（二）加强监管与扶持
1.加强政府监管，进行科学考核。在下一阶段，政府可以对保险公司实施一种绩效考核的方式，通过定性和定量的指标进行监管，同时，根据指标数据对保险公司进行打分，根据考核的结果选择是否与保险公司继续合作。
2.加强对保险公司的扶持。为了促进保险公司参与社会医疗保险，政府要建立完善的激励和约束机制，提升保险公司的服务能力。此外，政府要促进保险公司之间的良性竞争，建立准入和退出机制，提高保险公司的保障水平。
3.建立完善的绩效评估体系。商业保险公司参与社会医疗保险会导致社会保险制度产生一定的变化，对基金管理也会产生一些影响，为了分析这些影响，需要将这些指标进行量化处理，这样就能够帮助政府部门及时地发现和解决商业保险参与社会医疗保险中存在的问题，并及时制定处理措施，为居民提供更加完善的保障。
参考文献：
[1]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究[D].西南财经大学硕士学位论文，2012.
[2]刘海兰，何胜红，张旭升，曾理斌.商业保险公司参与社会医疗保险的SWOT分析[J].卫生经济研究，2013，（6）.
[3]于保荣，王涛，杨帆.商业保险公司参与新型农村合作医疗业务的原因分析：基于6区县的案例研究[J].中国卫生经济，2012，（11）.
[4]冷明祥，胡大洋，张建军，万彬，程向前，陈蕾.商业健康保险公司介入社会医疗保险的可行性以及模式探讨[J].南京医科大学学报（社会科学版），2011，（8）.
[5]叶凌.商业保险参与社会医疗保险的理论分析[J].现代商贸工业，2008，（1）.
[6]张体华，徐怀祥.商业保险服务统筹城乡发展研究[J].西南金融，2010，（2）.
【社会医疗保险模式(收集3篇) 】相关文章：
逛超市日记精选[15](整理9篇) 2024-06-19
端午节日记精选(整理8篇) 2024-06-19
[精选]三年级日记(整理5篇) 2024-06-18
绿豆观察日记[精选](整理9篇) 2024-06-16
我的日记精选(整理6篇) 2024-06-15
[精选]小学三年级日记(整理3篇) 2024-06-14
[精选]小学生日记(整理9篇) 2024-06-13
幼儿家长育儿心得体会(整理3篇) 2024-06-20
社会医疗保险模式(收集3篇) 2024-06-20
胡桃夹子观后感(整理4篇) 2024-06-20